A Epistemologia hegemônica na Saúde
A medicina científica moderna, a partir do nascimento da clínica descrito por Foucault (1980) até os dias atuais, desenvolveu progressivamente entre seus praticantes e pesquisadores um imaginário nitidamente mecanicista e analítico, em que o todo é dado pela soma das partes e impera uma noção de causalidade linear, apesar das recentes mudanças ocorridas na cosmologia científica, principalmente provindas da física (Camargo Jr., 1993).
A perspectiva epistemológica da biomedicina é positivista, assentada na pressuposição de encontrar na Razão (...) um critério inequívoco de determinação de cientificidade, freqüentemente associado de modo excludente a ideais de verdade e reprodução fidedigna de um mundo“real” (Idem). Ou seja, trata-se aí de estudar o que ocorre na realidade observada de forma “objetiva”.
Essa perspectiva pressupõe que a realidade está dada, à espera de um agente cognitivo – o cientista – “que desceu de pára-quedas num mundo pré-dado e que extrai suas características essenciais por um processo de representação” (Varela et al., 1991). O conhecimento científico seria uma representação fiel da realidade observada e a cognição, o processo pelo qual se chega a esta representação.
O cientista, no nosso caso, é o investigador biomédico e a realidade a ser estudada e tratada são as doenças dos pacientes.
Segundo Camargo Jr. (1993), não há propriamente uma teoria ou um conceito biomédico de doença explicitamente posto. Todavia, há algumas proposições que não estão escritas em lugar nenhum, que operam como se fossem
uma “teoria das doenças”: as doenças são coisas, de existência concreta, fixa e imutável, de lugar para lugar e de pessoa para pessoa; elas se expressam por um conjunto de sinais e sintomas, que são manifestações de lesões, que devem ser buscadas no âmago do organismo e corrigidas por algum tipo de intervenção concreta.
Não sendo explicitadas, tais proposições não podem ser confrontadas nem discutidas, impregnando cada palmo da atividade médica.
Assim, na lógica hegemônica da biociência, a realidade supostamente objetiva da doença se manifestaria através dos “dados objetivos” obtidos de maneira sistemática, seja das pesquisas científicas, seja de cada doente.
Das primeiras obter-se-ia a real definição, classificação e mecanismos de ação das doenças, com respectivos corretivos mecânicos e químicos – no que consiste o saber médico diagnóstico e terapêutico. De cada doente só se teria que resolver o enigma de descobrir qual a entidade doença que nele se apresenta e eliminá-la (Tesser, 1999).
Esta ontologização das doenças, no entanto, mostra-se ilusória. Porém, o caráter construtivo das mesmas não é fácil de ser percebido. As disciplinas que definem as doenças operacionalmente são, em essência, a clínica e a epidemiologia (Camargo Jr, 1993).
A articulação teórica- metodológica que envolve, por um lado, a clínica e suas disciplinas auxiliares (anatomia, fisiologia etc.) e, por outro lado, a epidemiologia, é complexa. Ela ocorre de tal modo que as primeiras (o primeiro lado) usufruem da legitimação e usam os resultados fornecidos pela segunda como dados da realidade e vice-versa (Mendes Gonçalves, 1994; Almeida Fº, 1992; 1994).
Isso, juntamente com a tradição disciplinar e o estilo de pensamento próprio de cada área, gera um apoio tautológico operacional que obscurece o processo de construção das entidades doenças.
Tal apoio mútuo cumpre o papel de criar a ilusão da preexistência das doenças da nosografia biomédica, tanto para os médicos como para os doentes. Isso é um exemplo do processo de transformação de conexões cognitivas ativas (pressuposições, teorias, conceitos, saberes aceitos etc.) em passivas (resultados obtidos da realidade) e vice-versa; transformação esta ininterrupta e típica da atividade cognitiva em geral e também científica, conforme descrito por Fleck (1986).
Outrossim, um dos principais resultados sociocognitivos da construção das verdades e fatos científicos em geral é o completo apagamento do árduo, polêmico e tortuoso caminho dessa construção, até que tais verdades pareçam pura evidência (Latour, 1997; 2000).
Por outro lado, o questionamento dos modelos biomecânicos de explicação das doenças e da própria fisiologia já foi iniciado na literatura, ainda que recentemente, (por exemplo, Sacks, 1997a; e b; Dossey, 1998; Benson & Stark, 1998; Castiel, 1994; Costa, 1994), mas pouco ou quase nada interferiu nas direções do desenvolvimento teórico da medicina em geral e nas realidades da prática de atenção à saúde biomédica.
A chamada teoria molecular da causação das doenças, se já apresentou grandes resultados e ainda promete muitos, parece que pouco satisfaz a necessidade de abordagem de doenças e agravos que resistem à objetivação material de
mecanismos de causação que possam ser combatidos físico-quimicamente de forma eficaz como “causas” ou mesmo como mecanismos fisiopatogênicos (Castiel, 1994; Sabroza, 1994).
Conforme discutimos em outro momento (Tesser, 1999), pode-se dizer que a vigência plena de um paradigma biomecânico (que chamamos de positivismo mecanicista) na pesquisa e na atenção à saúde biomédicas reforça cegueiras e dilemas importantes nessas dificuldades de “intercâmbio cultural” e de significação dos adoecimentos e tratamentos envolvidas no que chamamos de crise de harmonia na atenção à saúde, seja entre médicos e doentes, seja entre médicos e demais curadores não-científicos.
Na acepção de Kuhn (1986, 1989), toda matriz disciplinar ou paradigma, orientador de uma “fase normal” do desenvolvimento de uma disciplina científica, é pouco ou nada questionada internamente pelos seus praticantes. Isso aplicado à biomedicina de hoje, que pode ser considerada, em parte, um campo científico em desenvolvimento “normal”, resulta em que certas categorias e conceitos recebem muito empenhamento, ontologizando-se e monopolizando a atenção.
As entidades doenças são os construtos teóricos- operacionais em torno dos quais gira toda a abordagem da biomedicina. Devido ao excesso de importância metodológica que convergem para elas, as doenças tornaram-se, para efeitos práticos, ontologizadas, ou seja, são tão profundamente defendidas que adquirem um empenhamento metafísico e passam a dominar todo o proceder investigativo (metodológico), teórico e terapêutico biomédico, tornando-se partes da realidade. Os biomédicos, por isso, estão sempre referenciados nelas na sua atividade de cura ou de investigação e têm seu olhar restringido e dirigido por elas e pelos saberes instituídos a seu respeito: evolução, mecanismos fisiopatogênicos, terapêutica, prognóstico etc.
Outros padrões, formas e possibilidades de interpretações de adoecimentos (outras maneiras de “construir” doenças) não são admitidos.
Nesse contexto, curas, agravações, sintomas ou sinais que sejam inexplicáveis, não previstos ou contraditórios pelas teorias em vigor (ou não se enquadram na grade nosológica científica) são negados, reinterpretados ou omitidos pelos biomédicos. Não chegam, assim, a ser construídos como fatos, no cotidiano da atenção à saúde, nem fenômenos dignos de interesse na pesquisa científica (cf. Kuhn, 1986; Fleck, 1986). Costumam serem reinterpretadas como erros diagnósticos, evoluções anômalas, reações adversas ou idiossincráticas, sintomas psicossomáticos etc.
Esse processo de “cegueira paradigmática” ajuda a entender por que tradições terapêuticas diferentes são reconhecidas à luz da biomedicina e da ciência apenas como mágicas, místicas, crendices etc. (cf. Fleck, 1986).
E faz também com que algum conteúdo “empírico- factual”, ali por ventura existente, mereça atenção somente como indício para pesquisa futura nos moldes biomédicos existentes.
Centrada nos procedimentos padronizados referidos às doenças, a atenção à saúde biomédica tende a se tecnificar e se desumanizar.
Dessa forma, contribui para a confusão entre a “má prática” e as limitações do próprio saber e diminui o potencial terapêutico da própria biomedicina. Além disso, essa perspectiva reforça a ênfase, hoje vigente, no uso de tecnologia biomédica dura (materializada em equipamentos diagnósticos e terapêuticos interpostos entre o médico e o doente), obscurece a importância da relação médico-paciente, secundariza a terapêutica em favor do diagnóstico e submete os médicos a um racionalismo e a um objetivismo excessivos, induzindo, por fim, os não enquadráveis a uma via crucis pelas especialidades médicas.
Outra mudança significativa que foi promovida pela ideologia positivista na metodologia médica foi o condicionamento da terapêutica ao conhecimento da doença ou de seus mecanismos fisiopatogênicos (Almeida, 1988).
Paradoxalmente, por outro lado, o grande prestígio simbólico da biociência impõe que dos médicos e sua quimioterapia ou cirurgia deva sair a cura de todos os males dos doentes. Isso se traduz na prática clínica em medicalização crescente de quaisquer sintomas e incômodos e diminuição progressiva e contra produtiva da autonomia das pessoas em saúde (Illich, 1975).
A cientifização positivista da medicina ajudou a gerar uma nova transcendência inatingível, fonte de todo poder/saber e toda responsabilidade terapêutica: a instituição Ciência. É ela agora que deverá resolver todos os problemas de saúde, ao menos no âmbito do saber. E os sujeitos terapeutas, médicos e demais profissionais de saúde, passaram progressivamente a ser técnicos, como que cientistas aplicadores da ciência “normal” (cf. Kuhn, 1986) que devem resolver um pequeno enigma a cada novo doente: qual a doença que o doente tem?
Resolvido esse enigma, acabaram seus problemas e desafios: é aplicar a terapêutica padronizada em voga na atualidade científica.
Se o doente não melhora, ou piora, ou “reage”, ou “muda de doença”, nada se pode fazer.
Os doentes e a sociedade esperam dos médicos o brilhantismo da cura, mas, paradoxalmente, é deles que foi extirpada toda a responsabilidade e o poder da terapêutica, entregue à indústria farmacêutica e ou, na melhor das hipóteses, à pesquisa científica (supondo esta distinta daquela).
As doenças, seus critérios diagnósticos e fatores de risco, de intersecção variável com o adoecimento e a vida vividos pelos doentes, obscurecem um vislumbre sobre a evolução global do paciente.
Este está “esquartejado” epistemologicamente por síndromes e doenças de aparelhos orgânicos (e especialistas) bem separados por uma fisiologia e fisiopatologia biomecânica que sabe muito de patologias, microorganismos, moléculas, órgãos, tecidos e sistemas do corpo e pouco das ligações e inter-relações sutis e complexas entre tudo isso e a vida vivida do doente.
Assim, o enrijecimento metodológico positivista do conhecimento médico em torno da objetivação das entidades doenças está envolvido no desvio do interesse biomédico da cura do doente em direção ao diagnóstico e cura da doença (Luz, 1996). Tal desvio, que além de ocorrer na prática clínica, é epistemológico e metodológico, desdobra-se em dilemas ético terapêuticos cotidianos que estão envolvidos nas crises citadas de harmonia clínica e de convivência da medicina científica com outras medicinas.
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